El denominado “Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales” (NN) es un extenso listado que intenta normatizar procedimientos y estipula aranceles (honorarios y gastos) en el ejercicio de la medicina.
Los valores ahí determinados fueron actualizados por última vez en enero de 1992.
En el capítulo II, de prácticas especializadas, los códigos 18 tratan sobre ecografía. Puntualmente, el código 18 01 04 es ecografía tocoginecológica. Dicho código establece que el valor total es de $ 26,56 conformados por $ 6,28 en concepto de honorarios y $ 20,28 en concepto de gastos. Se toma este ejemplo por ser la ecografía tocoginecológica el estudio mas solicitado en cualquier Servicio de Ecografía General.
Como se verá luego, $ 26,56 es un valor insuficiente para prestar un servicio de buena calidad, entendiéndose por tal a aquel estudio que se realiza con:
Tiempo suficiente
Equipamiento de alta definición
Operador cualificado
Lamentablemente, la mayoría de las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga (Coberturas) consideran elevados los valores del NN y arbitrariamente abonan dichos valores con un descuento del 20 % (NN – 20 %). Así entonces, la ecografía tocoginecológica se paga $ 21,24 por todo concepto.
Con este importe se debe hacer frente a todos los gastos que el ejercicio mismo de la profesión conlleva. A continuación se citan algunos como referencia:
Amortización del Equipo de Ultrasonido (desde U$S 40.000 en adelante)
Honorarios del operador
Papel de videoprinter (desde U$S 10 en adelante)
Insumos específicos (Gel, guantes, etc.)
Insumos de librería
Secretaria
Alquiler de consultorio
Actualización científica y tecnológica
Impuestos
Aportes previsionales
Seguros
Colegiación
Cuota social de Entidad Primaria
Además de valores bajos y anacrónicos, el problema se complica aún más con las fechas de pago. En el mejor de los casos, las Coberturas lo hacen efectivo a los “30 días” del mes vencido. Pero 30 días no es un mes desde que se realizó el estudio, porque el cálculo es, aproximadamente, como se cita en el siguiente ejemplo: Una ecografía practicada el 8 de septiembre se factura el primer día hábil de octubre y se cobra el primer día hábil de noviembre.
Son muy pocas las Coberturas que pagan a los “30 días”, la mayoría lo hacen a los “60 o 90 días” y algunas a los “120 días”, calculados de la misma forma explicada en el ejemplo.
La solución de fondo sería hacer participar a los médicos, o a sus entidades que los representan legítimamente, en la discusión de los aranceles que hasta hoy han sido impuestos por las Coberturas y el Estado. O sea, participación activa de los efectores y prestadores del servicio sin los cuales el sistema no funcionaría.
Esta propuesta de solución quizá sea resistida y seguramente su implementación, si se concreta, será lenta y dificultosa. Mientras tanto el problema continúa y para poder sobrellevarlo habrá que repensar la modalidad de atención. Esto no implica sacrificar calidad de servicio. Por el contrario, se procurará bajar los costos no inherentes a la práctica médica, para mantener la calidad científica. Estas medidas paliativas, y se espera que temporarias, apuntan a evitar gastos de adquisición, mantenimiento, insumos y tiempo utilizados en monitor de cortesía, VCR, DVD y todos aquellos servicios complementarios que, por usos y costumbres, son habituales en los consultorios de ecografía. A punto tal que, en el inconsciente colectivo, está instalado el concepto erróneo que estos adicionales están incluidos en la práctica de la ecografía obstétrica.
sábado, 1 de diciembre de 2007
domingo, 4 de noviembre de 2007
GEMELOS
DETERMINACIÓN DE CORIONICIDAD, AMNIONICIDAD Y APROXIMACIÓN A LA CIGOSIDAD
Para establecer con suficiente seguridad el diagnóstico de amnionicidad, de corionicidad y de cigosidad es bueno seguir un paso de diagnóstico que será en parte diferente en relación con la época del embarazo en que se efectúa el examen ecográfico.Si efectuamos el examen ecográfico en el primer trimestre de gestación, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Cuántos son los sacos gestacionales?Si los sacos gestacionales son dos hablaremos de placentación dicoriónica.En caso de embarazo múltiple, en relación con el número de sacos gestacionales, hablaremos de placentación tricoriónica, tetracoriónica, etc.
La segunda pregunta es: ¿Cuántos embriones están presentes en cada saco gestacional? En cada saco podemos observar uno o dos embriones.Si observamos dos embriones se trata de embarazo gemelar monocoriónico y es importante valorar su amnionicidad. En el primer trimestre de embarazo esta valoración puede resultar muy difícil porque el tabique amniótico es extremadamente fino y puede ser evidenciado sólo con el examen ecográfico transvaginal.
La tercera pregunta es: ¿Cuántos sacos vitelinos se observan?Considerando que el número de los sacos vitelinos observables en el saco gestacional de un embarazo gemelar monocoriónico corresponde al número de sacos amnióticos, el conteo de los sacos vitelinos nos permite establecer si un embarazo gemelar monocoriónico es mono- o diamniótico, contribuyendo a disminuir las posibilidades de error al reconocer un embarazo gemelar monocoriónico en las semanas 6 - 8 .
Si en un solo saco gestacional se observan dos embriones vivos pero un único saco vitelino, estaremos en presencia de un embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
Ante un único saco vitelino y dos embriones habrá que asegurarse con controles repetidos de que no se trata de gemelos unidos o siameses. Sólo en torno a la semana 11 de gestación se podrá diagnosticar con seguridad el embarazo de siameses, estableciendo en la mayor parte de los casos el tipo de unión fetal.
Si los sacos gestacionales están separadas por un tabique grueso está claro que cada uno de éstos está dotado de su autónoma corionicidad, pero por cada saco gestacional es necesario repetir la valoración expuesta anteriormente.
En cambio, es diferente el paso de diagnóstico si la observación ecográfica de un embarazo gemelar tiene lugar después de la 16a semana de gestación:El examen ecográfico comenzará con la observación de los genitales. Si los genitales son discordantes y los fetos presentan placentas distintas con tabique interamniótico grueso, la gemelaridad es dicigótica.Si los genitales son del mismo género es necesario observar la placenta. Si las placentas son dos y bien separadas, la gemelaridad es dicoriónica diamniótica. Si la placenta parece ser única se deben valorar las características del tabique que divide las bolsas. Si el tabique interamniótico existe y es grueso, se trata de embarazo dicoriónico diamniótico y en este caso no se trata de placenta única, sino de placentas contiguas o fusionadas. Si el tabique es delgado se trata de embarazo monocoriónico diamniótico.Si el tabique no existe, hay que ser muy cauto antes de afirmar que se trata de embarazo monocoriónico monoamniótico; en efecto, uno de los fetos podría estar afectado de oligohidramnios y en tal caso las membranas amnióticas, estando adheridas al feto, no son visibles. Todavía las membranas podrían ser poco visibles porque la pacienta es obesa y por tanto el poder de resolución ecográfico no es excelente.En conclusión, antes de diagnosticar gemelaridad monocoriónica monoamniótica, la paciente debe ser valorada cuidadosamente y, si fuera necesario, repetidamente, teniendo en cuenta el paso de diagnóstico descrito, porque la gemelaridad monocoriónica monoamniótica es relativamente rara y también porque es una condición que plantea enormes problemas de manejo y por lo tanto debe ser reconocida rápidamente.Es obvio que, una vez emitido el diagnóstico de embarazo monocoriónico monoamniótico debemos descartar que los fetos sean siameses.
Es necesario recordar que en caso de embarazo gemelar con más de dos fetos, el mismo razonamiento hecho anteriormente se repite para cada saco gestacional y se debe tener presente que la precisión diagnóstica al establecer la cigosidad, la corionicidad y la amnionicidad no es siempre excelente.
Para establecer con suficiente seguridad el diagnóstico de amnionicidad, de corionicidad y de cigosidad es bueno seguir un paso de diagnóstico que será en parte diferente en relación con la época del embarazo en que se efectúa el examen ecográfico.Si efectuamos el examen ecográfico en el primer trimestre de gestación, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Cuántos son los sacos gestacionales?Si los sacos gestacionales son dos hablaremos de placentación dicoriónica.En caso de embarazo múltiple, en relación con el número de sacos gestacionales, hablaremos de placentación tricoriónica, tetracoriónica, etc.
La segunda pregunta es: ¿Cuántos embriones están presentes en cada saco gestacional? En cada saco podemos observar uno o dos embriones.Si observamos dos embriones se trata de embarazo gemelar monocoriónico y es importante valorar su amnionicidad. En el primer trimestre de embarazo esta valoración puede resultar muy difícil porque el tabique amniótico es extremadamente fino y puede ser evidenciado sólo con el examen ecográfico transvaginal.
La tercera pregunta es: ¿Cuántos sacos vitelinos se observan?Considerando que el número de los sacos vitelinos observables en el saco gestacional de un embarazo gemelar monocoriónico corresponde al número de sacos amnióticos, el conteo de los sacos vitelinos nos permite establecer si un embarazo gemelar monocoriónico es mono- o diamniótico, contribuyendo a disminuir las posibilidades de error al reconocer un embarazo gemelar monocoriónico en las semanas 6 - 8 .
Si en un solo saco gestacional se observan dos embriones vivos pero un único saco vitelino, estaremos en presencia de un embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
Ante un único saco vitelino y dos embriones habrá que asegurarse con controles repetidos de que no se trata de gemelos unidos o siameses. Sólo en torno a la semana 11 de gestación se podrá diagnosticar con seguridad el embarazo de siameses, estableciendo en la mayor parte de los casos el tipo de unión fetal.
Si los sacos gestacionales están separadas por un tabique grueso está claro que cada uno de éstos está dotado de su autónoma corionicidad, pero por cada saco gestacional es necesario repetir la valoración expuesta anteriormente.
En cambio, es diferente el paso de diagnóstico si la observación ecográfica de un embarazo gemelar tiene lugar después de la 16a semana de gestación:El examen ecográfico comenzará con la observación de los genitales. Si los genitales son discordantes y los fetos presentan placentas distintas con tabique interamniótico grueso, la gemelaridad es dicigótica.Si los genitales son del mismo género es necesario observar la placenta. Si las placentas son dos y bien separadas, la gemelaridad es dicoriónica diamniótica. Si la placenta parece ser única se deben valorar las características del tabique que divide las bolsas. Si el tabique interamniótico existe y es grueso, se trata de embarazo dicoriónico diamniótico y en este caso no se trata de placenta única, sino de placentas contiguas o fusionadas. Si el tabique es delgado se trata de embarazo monocoriónico diamniótico.Si el tabique no existe, hay que ser muy cauto antes de afirmar que se trata de embarazo monocoriónico monoamniótico; en efecto, uno de los fetos podría estar afectado de oligohidramnios y en tal caso las membranas amnióticas, estando adheridas al feto, no son visibles. Todavía las membranas podrían ser poco visibles porque la pacienta es obesa y por tanto el poder de resolución ecográfico no es excelente.En conclusión, antes de diagnosticar gemelaridad monocoriónica monoamniótica, la paciente debe ser valorada cuidadosamente y, si fuera necesario, repetidamente, teniendo en cuenta el paso de diagnóstico descrito, porque la gemelaridad monocoriónica monoamniótica es relativamente rara y también porque es una condición que plantea enormes problemas de manejo y por lo tanto debe ser reconocida rápidamente.Es obvio que, una vez emitido el diagnóstico de embarazo monocoriónico monoamniótico debemos descartar que los fetos sean siameses.
Es necesario recordar que en caso de embarazo gemelar con más de dos fetos, el mismo razonamiento hecho anteriormente se repite para cada saco gestacional y se debe tener presente que la precisión diagnóstica al establecer la cigosidad, la corionicidad y la amnionicidad no es siempre excelente.
jueves, 2 de agosto de 2007
TRANSLUCENCIA NUCAL
Normas de procedimiento
El autor adhiere a la metodología de trabajo, para la evaluación de translucencia nucal (TN), propuesta por la Fetal Medicine Foundation (FMF), en base a su investigación clínica conformada por una casuística superior a 100.000 ecografías practicadas entre las 11 y 13.6 semanas, con un riguroso tratamiento estadístico de los datos.
A continuación se transcribe una síntesis de los requerimientos para una adecuada práctica clínica, según la FMF. Los interesados pueden acceder al instructivo completo consultando la página web:
http://www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/spanish/FMF-spanish.pdf
La TN es la apariencia ecográfica del acúmulo subcutáneo de líquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre de embarazo.
La edad gestacional óptima para la medición de la TN fetal es entre las 11-13.6 semanas. La longitud cefalo-caudal mínima es de 45 mm y la máxima es de 84 mm.
Para medir la TN es necesario utilizar un ecógrafo de alta resolución con función de video-loop y calipers que permitan medir décimas de milímetro. La TN fetal puede medirse con éxito mediante ecografía transabdominal en alrededor del 95 % de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografía transvaginal.
Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios, dado que en este momento de la gestación ambas estructuras aparecen como finas membranas. Esto se consigue esperando por movimientos fetales espontáneos lejos de la membrana amniótica; alternativamente, el feto puede separase del amnios invitando a la paciente a toser y/o percutiendo el abdomen materno.
Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas.
La capacidad de medir TN de forma fiable depende de una formación adecuada y de la adopción de una técnica standard que permita conseguir uniformidad de resultados entre distintos ecografistas.
La FMF, una organización benéfica registrada en el Reino Unido, ha establecido un proceso de formación y valoración de calidad para la introducción apropiada del cribado de cromosomopatías mediante TN en la práctica clínica. El proceso de formación se basa en un curso teórico con examen final, entrenamiento práctico acerca de cómo obtener la imagen adecuada y medir correctamente la TN, y presentar un álbum de imágenes para ser auditadas en Londres.
El Certificado de Capacitación en la ecografía de las 11-13.6 semanas se concede a aquellos ecografistas capaces de realizar dicha ecografía a un alto nivel y que demuestren el conocimiento de las características diagnósticas y el manejo de aquellas situaciones identificadas mediante esta ecografía.
Atendiendo a lo antes expuesto, la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología ha normatizado la determinación de la TN según los siguientes procedimientos:
· La determinación de la TN es un estudio de alta complejidad. No constituye un parámetro más dentro de la ecografía obstétrica del primer trimestre.
· Se debe realizar en fetos con una longitud cefalo-caudal entre 45 y 84 mm, que corresponden a 11-13.6 semanas.
· Se debe utilizar equipo de alta resolución con cine-loop, zoom, calipers en cruz (+) y capacidad de medir décimas de milímetro.
· El estudio se realiza habitualmente por vía transabdominal. Sin embargo, si fuera necesario, se puede recurrir a la vía endovaginal para efectuar la evaluación completa de la anatomía fetal. Por tal motivo, en la orden médica solo debe solicitarse Translucencia Nucal sin especificar la vía.
· El tiempo reservado para el estudio no debe ser inferior a 20 minutos.
· Dado que hasta la fecha no existen otros programas de screening de primer trimestre que estén avalados con la publicación de la casuística en la literatura internacional, la SAUMB reconoce como acreditados solo a aquellos profesionales certificados por la FMF.
· Se debe brindar a la paciente la posibilidad de informar el riesgo teniendo en cuenta también las determinaciones bioquímicas (Translucencia Nucal + free B-HCG + PAPP-A), si el médico de cabecera lo pide (NT Plus).
A continuación se detalla alfabéticamente el listado de médicos ecografistas de la República Argentina, acreditados por la FMF para la determinación de TN hasta el 31 de julio de 2005:
1. Aiello, Horacio
2. Ajis, Claudia
3. Alfano, Julio
4. Cafici, Daniel
5. Cantoni, Analia
6. Carloni, Rubén
7. Chipolla, Aldo Rogelio
8. Claudiani, Rodolfo
9. Clavelli, W Adrian
10. Collia, Viviana
11. Comas, Juan
12. Crocco Fustel, Hugo
13. Domina, Ricardo
14. Elena, Matías
15. Elías, Diego
16. Frías, Maria Teresa
17. Gómez, Mariangeles
18. González, Jorge R
19. Hamer, Jorge
20.Horenstein, Martin
21. Igarzabal, Maria Laura
22.Iglesias, Ana L
23.Katz, Angel Lalo
24.Lambruschini, Rodolfo
25.Lozada, Doris
26.Manino, Jorge Daniel
27.Moreira, Rosana Claudia
28.Nicieza, Miriam
29.Panal, Marcelo J
30.Rivadeo, Carlos Alfredo
31. Sad Larcher, José
32.Saez, Diego
33.Terrones, Antonio
34.Wojakowski, Adriana
Dado que periódicamente más profesionales completan el ciclo de formación específica y obtienen su acreditación, el listado actualizado de ecografistas acreditados se puede consultar en:
http://www.fetalmedicine.com/f-competence.htm
El autor adhiere a la metodología de trabajo, para la evaluación de translucencia nucal (TN), propuesta por la Fetal Medicine Foundation (FMF), en base a su investigación clínica conformada por una casuística superior a 100.000 ecografías practicadas entre las 11 y 13.6 semanas, con un riguroso tratamiento estadístico de los datos.
A continuación se transcribe una síntesis de los requerimientos para una adecuada práctica clínica, según la FMF. Los interesados pueden acceder al instructivo completo consultando la página web:
http://www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/spanish/FMF-spanish.pdf
La TN es la apariencia ecográfica del acúmulo subcutáneo de líquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre de embarazo.
La edad gestacional óptima para la medición de la TN fetal es entre las 11-13.6 semanas. La longitud cefalo-caudal mínima es de 45 mm y la máxima es de 84 mm.
Para medir la TN es necesario utilizar un ecógrafo de alta resolución con función de video-loop y calipers que permitan medir décimas de milímetro. La TN fetal puede medirse con éxito mediante ecografía transabdominal en alrededor del 95 % de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografía transvaginal.
Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios, dado que en este momento de la gestación ambas estructuras aparecen como finas membranas. Esto se consigue esperando por movimientos fetales espontáneos lejos de la membrana amniótica; alternativamente, el feto puede separase del amnios invitando a la paciente a toser y/o percutiendo el abdomen materno.
Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas.
La capacidad de medir TN de forma fiable depende de una formación adecuada y de la adopción de una técnica standard que permita conseguir uniformidad de resultados entre distintos ecografistas.
La FMF, una organización benéfica registrada en el Reino Unido, ha establecido un proceso de formación y valoración de calidad para la introducción apropiada del cribado de cromosomopatías mediante TN en la práctica clínica. El proceso de formación se basa en un curso teórico con examen final, entrenamiento práctico acerca de cómo obtener la imagen adecuada y medir correctamente la TN, y presentar un álbum de imágenes para ser auditadas en Londres.
El Certificado de Capacitación en la ecografía de las 11-13.6 semanas se concede a aquellos ecografistas capaces de realizar dicha ecografía a un alto nivel y que demuestren el conocimiento de las características diagnósticas y el manejo de aquellas situaciones identificadas mediante esta ecografía.
Atendiendo a lo antes expuesto, la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología ha normatizado la determinación de la TN según los siguientes procedimientos:
· La determinación de la TN es un estudio de alta complejidad. No constituye un parámetro más dentro de la ecografía obstétrica del primer trimestre.
· Se debe realizar en fetos con una longitud cefalo-caudal entre 45 y 84 mm, que corresponden a 11-13.6 semanas.
· Se debe utilizar equipo de alta resolución con cine-loop, zoom, calipers en cruz (+) y capacidad de medir décimas de milímetro.
· El estudio se realiza habitualmente por vía transabdominal. Sin embargo, si fuera necesario, se puede recurrir a la vía endovaginal para efectuar la evaluación completa de la anatomía fetal. Por tal motivo, en la orden médica solo debe solicitarse Translucencia Nucal sin especificar la vía.
· El tiempo reservado para el estudio no debe ser inferior a 20 minutos.
· Dado que hasta la fecha no existen otros programas de screening de primer trimestre que estén avalados con la publicación de la casuística en la literatura internacional, la SAUMB reconoce como acreditados solo a aquellos profesionales certificados por la FMF.
· Se debe brindar a la paciente la posibilidad de informar el riesgo teniendo en cuenta también las determinaciones bioquímicas (Translucencia Nucal + free B-HCG + PAPP-A), si el médico de cabecera lo pide (NT Plus).
A continuación se detalla alfabéticamente el listado de médicos ecografistas de la República Argentina, acreditados por la FMF para la determinación de TN hasta el 31 de julio de 2005:
1. Aiello, Horacio
2. Ajis, Claudia
3. Alfano, Julio
4. Cafici, Daniel
5. Cantoni, Analia
6. Carloni, Rubén
7. Chipolla, Aldo Rogelio
8. Claudiani, Rodolfo
9. Clavelli, W Adrian
10. Collia, Viviana
11. Comas, Juan
12. Crocco Fustel, Hugo
13. Domina, Ricardo
14. Elena, Matías
15. Elías, Diego
16. Frías, Maria Teresa
17. Gómez, Mariangeles
18. González, Jorge R
19. Hamer, Jorge
20.Horenstein, Martin
21. Igarzabal, Maria Laura
22.Iglesias, Ana L
23.Katz, Angel Lalo
24.Lambruschini, Rodolfo
25.Lozada, Doris
26.Manino, Jorge Daniel
27.Moreira, Rosana Claudia
28.Nicieza, Miriam
29.Panal, Marcelo J
30.Rivadeo, Carlos Alfredo
31. Sad Larcher, José
32.Saez, Diego
33.Terrones, Antonio
34.Wojakowski, Adriana
Dado que periódicamente más profesionales completan el ciclo de formación específica y obtienen su acreditación, el listado actualizado de ecografistas acreditados se puede consultar en:
http://www.fetalmedicine.com/f-competence.htm
DOPPLER OBSTETRICO
Guía práctica para su interpretación clínica
El presente tutorial está dirigido a aquellos profesionales que solicitan y reciben informes de Doppler obstétrico, a saber: Obstetras, Tocoginecólogos, Obstétricas, Médicos de Familia, Médicos Generalistas y otros. El objetivo del mismo es reseñar a grandes rasgos la utilidad clínica del estudio, con sus alcances y limitaciones. Quienes quieran estudiar el tema pueden consultar la bibliografía detallada al pie.
El Doppler obstétrico de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionada, no confiere beneficios materno ni fetal.
Debe evitarse su utilización rutinaria en poblaciones de bajo riesgo, para evitar resultados desalentadores que opaquen su real utilidad.
Todo estudio Doppler debe acompañarse de una evaluación de la biometría fetal y de la estimación de la cantidad de líquido amniótico.
A continuación se resumirán los aspectos principales de los vasos mas frecuentemente estudiados en la práctica clínica:
ARTERIAS UTERINAS
El Doppler de las arterias uterinas no evalúa la salud fetal ni determina la toma de conductas obstétricas.
Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos ítems (después de la semana 24):
1. Presencia de notch protodiastólico
2. Indices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62)
ARTERIA UMBILICAL
Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clínicamente y corroborados con ecografía), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patología es de origen placentario y, por ende, se asocia con hipoxia fetal.
Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:
Disminución del flujo de fin de diástole (aumento de resistencia vellositaria)
Flujo de fin de diástole ausente o reverso
El primero indica posible origen hipóxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluación de la cantidad de líquido amniótico, autocontrol de MAF y reevaluación Doppler.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminación del embarazo.
Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un IA/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el término alrededor de 2, aproximadamente.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
El patrón normal es altamente pulsátil, disminuyendo su resistencia al llegar al término.
En fetos hipóxicos se produce una vasodilatación cerebral (efecto brain-sparing) y miocárdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parénquimas.
Esta redistribución de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en una situación de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparición es un signo de alarma muy importante que justificaría una conducta activa ya que la recuperación del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presión intracranenana.
La relación cerebral / umbilical normal es mayor de 1.
Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.
VENA UMBILICAL
Normalmente tiene un flujo constante, no pulsátil. El patrón pulsátil es un signo de muy mal pronóstico, que amerita tomar una conducta activa.
ANEXO
ADVERTENCIA
Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensión postural materna ni, tampoco, excesiva compresión del transductor sobre la calota fetal.
Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretación.
ABREVIATURAS
RCIU, restricción de crecimiento intrauterino.
IA/B, índice sístole/diástole.
IR, índice de resistencia.
MAF, movimientos activos fetales.
ACM, arteria cerebral media.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cafici D, Margulies D. Doppler en Obstetricia, 1997.
Terrones Ayán A, Cafici VD, Wojakowski AB, Margulies ND. Role of Doppler velocimetry in the prediction of adverse perinatal outcome. VIII World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Buenos Aires, September 1-5, 1997.
Cafici D, Mejides A, Sepúlveda W. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2003.
El presente tutorial está dirigido a aquellos profesionales que solicitan y reciben informes de Doppler obstétrico, a saber: Obstetras, Tocoginecólogos, Obstétricas, Médicos de Familia, Médicos Generalistas y otros. El objetivo del mismo es reseñar a grandes rasgos la utilidad clínica del estudio, con sus alcances y limitaciones. Quienes quieran estudiar el tema pueden consultar la bibliografía detallada al pie.
El Doppler obstétrico de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionada, no confiere beneficios materno ni fetal.
Debe evitarse su utilización rutinaria en poblaciones de bajo riesgo, para evitar resultados desalentadores que opaquen su real utilidad.
Todo estudio Doppler debe acompañarse de una evaluación de la biometría fetal y de la estimación de la cantidad de líquido amniótico.
A continuación se resumirán los aspectos principales de los vasos mas frecuentemente estudiados en la práctica clínica:
ARTERIAS UTERINAS
El Doppler de las arterias uterinas no evalúa la salud fetal ni determina la toma de conductas obstétricas.
Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos ítems (después de la semana 24):
1. Presencia de notch protodiastólico
2. Indices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62)
ARTERIA UMBILICAL
Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clínicamente y corroborados con ecografía), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patología es de origen placentario y, por ende, se asocia con hipoxia fetal.
Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:
Disminución del flujo de fin de diástole (aumento de resistencia vellositaria)
Flujo de fin de diástole ausente o reverso
El primero indica posible origen hipóxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluación de la cantidad de líquido amniótico, autocontrol de MAF y reevaluación Doppler.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminación del embarazo.
Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un IA/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el término alrededor de 2, aproximadamente.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
El patrón normal es altamente pulsátil, disminuyendo su resistencia al llegar al término.
En fetos hipóxicos se produce una vasodilatación cerebral (efecto brain-sparing) y miocárdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parénquimas.
Esta redistribución de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en una situación de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparición es un signo de alarma muy importante que justificaría una conducta activa ya que la recuperación del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presión intracranenana.
La relación cerebral / umbilical normal es mayor de 1.
Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.
VENA UMBILICAL
Normalmente tiene un flujo constante, no pulsátil. El patrón pulsátil es un signo de muy mal pronóstico, que amerita tomar una conducta activa.
ANEXO
ADVERTENCIA
Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensión postural materna ni, tampoco, excesiva compresión del transductor sobre la calota fetal.
Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretación.
ABREVIATURAS
RCIU, restricción de crecimiento intrauterino.
IA/B, índice sístole/diástole.
IR, índice de resistencia.
MAF, movimientos activos fetales.
ACM, arteria cerebral media.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cafici D, Margulies D. Doppler en Obstetricia, 1997.
Terrones Ayán A, Cafici VD, Wojakowski AB, Margulies ND. Role of Doppler velocimetry in the prediction of adverse perinatal outcome. VIII World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Buenos Aires, September 1-5, 1997.
Cafici D, Mejides A, Sepúlveda W. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2003.
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