GEMELOS

DETERMINACIÓN DE CORIONICIDAD, AMNIONICIDAD Y APROXIMACIÓN A LA CIGOSIDAD
Para establecer con suficiente seguridad el diagnóstico de amnionicidad, de corionicidad y de cigosidad es bueno seguir un paso de diagnóstico que será en parte diferente en relación con la época del embarazo en que se efectúa el examen ecográfico.Si efectuamos el examen ecográfico en el primer trimestre de gestación, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Cuántos son los sacos gestacionales?Si los sacos gestacionales son dos hablaremos de placentación dicoriónica.En caso de embarazo múltiple, en relación con el número de sacos gestacionales, hablaremos de placentación tricoriónica, tetracoriónica, etc.
La segunda pregunta es: ¿Cuántos embriones están presentes en cada saco gestacional? En cada saco podemos observar uno o dos embriones.Si observamos dos embriones se trata de embarazo gemelar monocoriónico y es importante valorar su amnionicidad. En el primer trimestre de embarazo esta valoración puede resultar muy difícil porque el tabique amniótico es extremadamente fino y puede ser evidenciado sólo con el examen ecográfico transvaginal.
La tercera pregunta es: ¿Cuántos sacos vitelinos se observan?Considerando que el número de los sacos vitelinos observables en el saco gestacional de un embarazo gemelar monocoriónico corresponde al número de sacos amnióticos, el conteo de los sacos vitelinos nos permite establecer si un embarazo gemelar monocoriónico es mono- o diamniótico, contribuyendo a disminuir las posibilidades de error al reconocer un embarazo gemelar monocoriónico en las semanas 6 - 8 .
Si en un solo saco gestacional se observan dos embriones vivos pero un único saco vitelino, estaremos en presencia de un embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
Ante un único saco vitelino y dos embriones habrá que asegurarse con controles repetidos de que no se trata de gemelos unidos o siameses. Sólo en torno a la semana 11 de gestación se podrá diagnosticar con seguridad el embarazo de siameses, estableciendo en la mayor parte de los casos el tipo de unión fetal.
Si los sacos gestacionales están separadas por un tabique grueso está claro que cada uno de éstos está dotado de su autónoma corionicidad, pero por cada saco gestacional es necesario repetir la valoración expuesta anteriormente.
En cambio, es diferente el paso de diagnóstico si la observación ecográfica de un embarazo gemelar tiene lugar después de la 16a semana de gestación:El examen ecográfico comenzará con la observación de los genitales. Si los genitales son discordantes y los fetos presentan placentas distintas con tabique interamniótico grueso, la gemelaridad es dicigótica.Si los genitales son del mismo género es necesario observar la placenta. Si las placentas son dos y bien separadas, la gemelaridad es dicoriónica diamniótica. Si la placenta parece ser única se deben valorar las características del tabique que divide las bolsas. Si el tabique interamniótico existe y es grueso, se trata de embarazo dicoriónico diamniótico y en este caso no se trata de placenta única, sino de placentas contiguas o fusionadas. Si el tabique es delgado se trata de embarazo monocoriónico diamniótico.Si el tabique no existe, hay que ser muy cauto antes de afirmar que se trata de embarazo monocoriónico monoamniótico; en efecto, uno de los fetos podría estar afectado de oligohidramnios y en tal caso las membranas amnióticas, estando adheridas al feto, no son visibles. Todavía las membranas podrían ser poco visibles porque la pacienta es obesa y por tanto el poder de resolución ecográfico no es excelente.En conclusión, antes de diagnosticar gemelaridad monocoriónica monoamniótica, la paciente debe ser valorada cuidadosamente y, si fuera necesario, repetidamente, teniendo en cuenta el paso de diagnóstico descrito, porque la gemelaridad monocoriónica monoamniótica es relativamente rara y también porque es una condición que plantea enormes problemas de manejo y por lo tanto debe ser reconocida rápidamente.Es obvio que, una vez emitido el diagnóstico de embarazo monocoriónico monoamniótico debemos descartar que los fetos sean siameses.
Es necesario recordar que en caso de embarazo gemelar con más de dos fetos, el mismo razonamiento hecho anteriormente se repite para cada saco gestacional y se debe tener presente que la precisión diagnóstica al establecer la cigosidad, la corionicidad y la amnionicidad no es siempre excelente.