Objetivo: Determinar si es factible estudiar ecográficamente el ano por vías transperineal y transvaginal.
Diseño metodológico: Estudio descriptivo sobre una serie de 929 casos.
Resultados: Atendiendo al carácter de comunicación preliminar, no se informa la casuística hecha por vía transperineal. En todos los casos se lograron reconocer los componentes anatómicos del canal anal, utilizando la vía transvaginal.
Comentarios: El método es técnicamente reproducible. Se presentan nuevas líneas de investigación para evaluar su potencial utilidad y se propone una denominación específica para cada estudio.
Palabras claves: Ano. Ecografía transvaginal. Ecografía transperineal.
INTRODUCCION
Clásicamente, el estudio ecográfico del ano se realiza en forma endoanal. Esto requiere la utilización de un transductor específico para tal fin (1) que, por lo general, solo se encuentra en centros de alta complejidad ubicados en grandes ciudades. Sin embargo, una de las principales patologías del ano que tiene indicación ecográfica para su estudio, la incontinencia fecal por aparente lesión del esfínter de causa obstétrica, es mas frecuente en áreas rurales o en ciudades con centros de atención de baja complejidad. Así entonces, es evidente que existe un problema de accesibilidad al método.
El problema planteado tiene solución y es sencilla. Solo implica ver más allá del ano. Dicho de otro modo, hay que acceder ecográficamente al ano desde fuera del ano. Para ello se pueden utilizar las vías transperineal y/o transvaginal.
ECOGRAFIA TRANSPERINEAL
La ecografía del esfínter del ano por vía transperineal es, en el hombre, la única alternativa a la exploración endoanal. Se puede realizar con transductor lineal o endocavitario en contacto con el periné, obteniéndose las mismas imágenes que por vía transvaginal en la mujer.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
En la mujer, además de la vía transperineal se puede utilizar la vía transvaginal.
En la práctica diaria, una solicitud de ecografía transvaginal es sinónimo de ecografía ginecológica endovaginal. Sin embargo, la técnica transvaginal es un recurso útil para múltiples aplicaciones no ginecológicas (2) como, por ejemplo: estudio de la uretra, vejiga, meato ureteral, enfermedad de Crohn, esfínter del ano, tumores de recto, Doppler arterial y venoso de vasos pelvianos, etc.
La ecografía del esfínter del ano por vía transvaginal es la única aplicación que se desarrollará en el presente estudio. Por el carácter de comunicación preliminar, el objetivo que se persigue por el momento es demostrar que este método es reproducible.
ANATOMIA
El ano es mucho mas que un simple orificio, en el cual termina el tubo digestivo. En realidad, es el tramo distal del recto y su denominación correcta es conducto anal.
Este conducto es corto, suele medir aproximadamente unos 3 centímetros. En ambos sexos se ubica en el perineo posterior, aunque en la mujer es algo mas anterior que en el hombre. Su dirección es oblicua hacia abajo y atrás, y forma un ángulo aproximado de 90 grados con la ampolla rectal (3).
Presenta dos límites, uno superior y otro inferior que corresponden a sendos orificios.
El límite superior está delimitado por la línea circular anorrectal o pectínea, formada por 3 a 6 papilas de 1 a 3 mm cada una. Corresponde a la unión embriológica del endodermo con el ectodermo.
El límite inferior lo constituye la línea anoperineal, de muy difícil delimitación dado que la piel modificada del ano se confunde con la piel perineal en una transición muy gradual.
Toda la luz del conducto está revestida por una mucosa de transición que paulatinamente se convierte de mucosa rectal a piel modificada del ano que termina confundiéndose con piel perineal, como se mencionó antes. Algunos autores la denominan mucosa anal de Herrmann, describiendo mucosa y submucosa con epitelio, corion, glándulas y muscularis mucosae.
En si mismo, el conducto anal es un aparato esfinteriano como se describe a continuación.
El esfínter del ano esta constituido por tres grupos musculares principales y algunos accesorios (4). Los principales son: el esfínter interno, el esfínter externo y el elevador del ano. En este punto cabe aclarar que los apelativos interno y externo de los esfínteres están dados por su ubicación en relación a la luz del conducto anal.
Esfínter interno. Está formado por fibras lisas musculares que son continuidad de las que revisten el recto, pero más gruesas. Este engrosamiento se inicia paulatinamente en el extremo distal del recto, por encima del elevador del ano, y finaliza abruptamente poco antes del orificio externo del ano, a nivel de la línea blanca de Milton en el tegumento y de la unión de los fascículos superficial y subcutáneo del esfínter externo. Su altura es de hasta 4 centímetros y su grosor de 3 a 6 mm.
Esfínter externo. Es un músculo estriado, voluntario, también concéntrico, que rodea al esfínter interno. Consta de tres haces musculares: profundo, superficial y subcutáneo. El primero se relaciona con el elevador del ano, el segundo con el esfínter interno y el haz subcutáneo no se acompaña de ningún otro músculo del aparato esfinteriano. Tiene una altura de 20 a 25 mm y un grosor de 8 a 10 mm.
Elevador del ano. De este gran músculo del piso pelviano, solo los fascículos anteriores de la porción superficial forman parte del aparato esfinteriano. Se inserta en la cara posterior del pubis y con dirección descendente y hacia atrás, rodea los 3/4 posteriores del extremo superior del conducto anal y forma una especie de cincha con concavidad anterior.
MATERIAL Y METODOS
Se utilizaron dos equipos, un General Electric Logiq 500 (GE Yokogawa Medical Systems Ltd, 1998, Japan) y un Medison SonoAce 600 (Medison Co. Ltd, 1997, Korea), con sendos transductores endocavitarios de 6,5 Mhz cubiertos con preservativos. Como es práctica habitual, se empleó gel hidrosoluble de acople entre el transductor y el preservativo.
Todas las ecografías fueron realizadas por el mismo operador, siempre con la paciente acostada en decúbito dorsal, sus piernas flexionadas y rodillas separadas.
El único criterio de inclusión fue solicitud de ecografía endovaginal. No se discriminó población ginecológica de obstétrica ni grupos etáreos. No se emplearon criterios de exclusión ni se clasificaron los hallazgos como normales o patológicos.
A todas las ecografías endovaginales hechas desde el 1 de junio de 2002 hasta el 31 de mayo de 2003 se les practicó, además del estudio solicitado, la técnica de estudio del esfínter del ano, a saber:
“Una vez finalizado el estudio convencional, se retira el transductor hasta el tercio inferior de la vagina respetando el eje del órgano. Se procede a levantar el mango del transductor, basculando suavemente contra el pubis, hasta que el extremo distal (emisor del haz de ultrasonido) toma contacto con la pared vaginal posterior, inmediatamente por encima del nivel del introito. Se rota 90 grados para obtener un corte axial del canal anal. Para obtener una imagen satisfactoria se debe regular la profundidad de forma tal que la zona de interés ocupe el centro de la pantalla. Se finaliza el estudio con un corte sagital, que se logra volviendo a rotar 90 grados. Se retira el transductor en la forma habitual”.
Todas las pacientes fueron informadas sobre el procedimiento y prestaron conformidad para el mismo.
RESULTADOS
Se realizaron 929 ecografías endovaginales. En todos los casos se logró reconocer el canal anal e individualizar sus componentes, según se describen a continuación.
En el corte axial (Fig. 1), se observa en el centro una pequeña imagen hipoecoica, irregular, que corresponde a la mucosa. Por fuera de esta, la submucosa se presenta gruesa y ecogénica. Esta estructura, está rodeada por un anillo hipoecoico, bien definido, homogéneo, que es el esfínter interno. En cambio, el esfínter externo se aprecia como un anillo moderadamente ecogénico cuyo límite externo no se delimita tan claramente como el anterior. Todas estas capas concéntricas conforman, en el corte axial, una imagen circular tipo escarapela o blanco de tiro, a nivel de los 2/3 inferiores del conducto anal. En el tercio superior, se agrega por fuera una imagen ecogénica, mal definida, que rodea la mitad posterior de “la escarapela” y se separa de esta en la mitad anterior: es el músculo elevador del ano (Fig. 2).
En el corte sagital (Fig. 3) se aprecia una imagen tubular conformada por los mismos planos antes descriptos pero con menor definición de sus componentes, excepto el esfínter interno que se delimita muy bien y constituye la única estructura visible ecográficamente en el nivel mas bajo del conducto anal.
COMENTARIOS
Haber logrado reconocer los componentes anatómicos del canal anal, ya sea en forma total o parcial, en el 100% de los casos estudiados permite afirmar que el método es, al menos, reproducible (5).
Ahora bien, que la técnica pueda ser implementada por otros operadores no demuestra utilidad de la misma. Para ello hay que diseñar protocolos de investigación con diferentes líneas de estudio sobre la patología locorregional.
En principio se podría comparar esta vía versus la clásica evaluación ecográfica endoanal, para determinar cual de las dos tiene mejor correlación con los hallazgos clínico quirúrgicos.
Existe la posibilidad teórica que los métodos no sean excluyentes entre sí, proveyendo mejores resultados uno u otro según la indicación o patología en estudio.
Las indicaciones habituales de ecografía del canal anal son (6):
Incontinencia fecal
Enfermedad inflamatoria perianal
Cáncer de ano
Las potenciales líneas de investigación son infinitas. Como se señaló en la introducción, la utilidad de la ecografía por vía transvaginal está subestimada ya que se la utiliza casi exclusivamente para estudios ginecológicos. Sin embargo, el interés del autor no es desarrollar nuevas indicaciones de la ecografía transvaginal sino estudiar la utilidad de la ecografía del canal anal por vías diferentes del estudio endoanal, entre ellas la transvaginal. Así es que se podrían delinear dos protocolos de investigación, con base en la relativamente poca bibliografía disponible sobre el tema (7-8):
Ecografías transperineal y transvaginal del canal anal en la incontinencia fecal
Ecografías transperineal y transvaginal del canal anal en la enfermedad inflamatoria perianal (fístulas y abscesos)
Con el objeto de unificar la terminología para la solicitud de estos estudios e implementación de los mismos, a continuación se propone una denominación de cada uno que excede la mera discusión semántica y pretende evitar malos entendidos entre clínicos y ecografistas.
El prefijo “endo” indica el órgano a estudiar, que en el caso de la vagina se hace extensivo al resto de los genitales internos femeninos. Así entonces:
Ecografía endovaginal = Ecografía ginecológica por vía endocavitaria.
Ecografía endorrectal = Ecografía endocavitaria para el estudio del recto.
Ecografía endoanal = Ecografía endocavitaria para el estudio del canal anal.
El prefijo “trans” solo indica la vía por la cual se va a hacer el estudio. Además, se debe especificar el órgano o región a estudiar. Algunos ejemplos:
Ecografía del ano por vía transvaginal
Ecografía del ano por vía transperineal
Ecografía de próstata por vía transrrectal
Solo para ilustrar una de las hipótesis de trabajo a desarrollar en el futuro se cita textualmente a Stephanie Wilson (9), una de las investigadoras con más experiencia en el tema: “Las fístulas del conducto anal se valoran adecuadamente por vía transvaginal en las mujeres” (Fig. 4). El desafío es demostrar esto en nuestro medio, para posibilitar la accesibilidad a un método sencillo, útil, necesario, económico y confiable.
REFERENCIAS
Primerano AR. Alcances de la ecografía transrectal extraprostática (Parte 1). Ultrasonido 2002; 1:189-200
Damani N, Wilson SR. Nongynecologic applications of transvaginal US. RadioGraphics 1999; 19:179-200
Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Novena edición. Barcelona: Salvat, 1978:497-530
Raffo JM, Carbonetto E. Afecciones de la región anorrectal. En: Michans JR. Ed. Patología quirúrgica. Tercera edición. Barcelona: El ateneo,1981:1568-92
Stewart LK, Wilson SR. Transvaginal sonography of the anal sphincter: Reliable, or not? AJR 1999; 173:179-85
Primerano AR. Alcances de la ecografía transrectal extraprostática (Parte 2). Ultrasonido 2003; 2:56-66
Alexander AA, Liu JB, Merton DA, Nagle DA. Fecal incontinence: Transvaginal US evaluation of anatomic causes. Radiology 1996; 199:529-32
Stewart LK, McGee J, Wilson SR. Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease. AJR 2001; 177:627-32
Wilson SR. Tracto gastrointestinal. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Eds. Diagnóstico por ecografía. Segunda edición. Madrid: Marbán, 1999: 324-5
Fig. 1. Corte axial, por vía transvaginal, a nivel del tercio medio del canal anal.
Fig. 2. Corte axial, por vía transvaginal, a nivel del tercio superior del canal anal.
Fig. 4. Corte axial, por vía transvaginal, obtenido con un equipo portátil. En el esfínter externo, en hora 1, se destaca una imagen lineal, ecogénica, dispuesta en forma radiada. La imagen ecográfica correspondió a una fístula.
No hay comentarios:
Publicar un comentario