HALLAZGOS ABDOMINALES EN ECOGRAFIA OBGIN

RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de patología preclínica, ecográficamente evidenciable, en pacientes que concurren a realizarse una ecografía tocoginecológica.
Diseño metodológico: Estudio descriptivo sobre una serie de 280 casos.
Resultados: El 14,64 % de las pacientes presentó hallazgos anormales. La esplenomegalia fue el hallazgo mas frecuente, seguido de litiasis vesicular. Solo dos pacientes presentaron mas de un hallazgo anormal.
Conclusiones: Operativamente, es factible completar la ecografía tocoginecológica con un rastreo hepato bilio espleno pancreático. Esto puede arrojar resultados positivos. Esta práctica debe ser incluida en la rutina exploratoria, pero solo consignando los datos positivos cuando los hubiere.
Palabras Clave: Embarazo. Ecografía. Esplenomegalia. Litiasis vesicular. Hidronefrosis. Hallazgos.

INTRODUCCION
El concepto de medicina preventiva está muy arraigado en algunas especialidades. Solo por citar dos ejemplos emblemáticos se pueden mencionar el control de niño sano en pediatría y el Papanicolaou como rutina de control prenatal en obstetricia (1).
En ambos casos, el médico, implementando acciones simples, rápidas, seguras y de bajo costo logra grandes beneficios como la detección de patologías en período preclínico, pasibles de tratamiento curativo o de medidas correctivas. Estas intervenciones oportunas, si se sistematizan, mejoran los indicadores de salud de la población.
Los ecografistas tenemos la oportunidad de “barrer” con el transductor todo el abdomen, en aquellas pacientes a las cuales se les solicitó una ecografía ginecológica u obstétrica.
El objetivo de este estudio es demostrar que, en oportunidad de realizar una ecografía tocoginecológica e independientemente del resultado de la misma, un breve rastreo ecográfico abdominal sin preparación digestiva previa puede evidenciar la presencia de patología en pacientes asintomáticas.

MATERIAL Y METODOS
El estudio se llevó a cabo en un centro privado del conurbano bonaerense. Sin modificar la agenda de turnos, se citó un paciente cada 15 minutos. Se utilizó un ecógrafo General Electric Logiq 500 (GE Yokogawa Medical Systems Ltd,1998, Japan), con transductores convex multifrecuencia 3,5 - 5 Mhz. Se ingresaron al protocolo las pacientes que concurrieron, durante dos meses, con orden de ecografía ginecológica u obstétrica, estas últimas cursando el primer o segundo trimestre de embarazo (hasta la semana 27 inclusive). Una vez terminada la ecografía solicitada por el médico derivante, se le pidió permiso a la paciente para explorar el abdomen superior y se realizó una anamnesis. Sin preparación digestiva previa, se rastrearon epigastrio, ambos hipocondrios y flancos, con la paciente en decúbito dorsal. Cuando se lo consideró necesario para mejorar la imagen, se solicitó a la paciente que mantuviera una apnea inspiratoria o que distendiera el abdomen como simulando un embarazo avanzado. El concepto “hallazgo anormal” se define como cualquier alteración en la forma, tamaño y/o ecoestructura del órgano abdominal objeto de estudio. Se consideró esplenomegálico al bazo cuyo diámetro longitudinal fuera mayor de 120 mm. Fueron evaluados: 1) hígado, vesícula y vías biliares con cortes transversales, longitudinales, oblicuos e intercostales, 2) páncreas con un corte transversal, 3) bazo con un corte longitudinal, 4) riñones con cortes longitudinales. Ante hallazgos anormales, se completó con los cortes necesarios en cada caso. Se informó a cada paciente y se interrogó específicamente si tenía conocimiento de la presencia de dicho hallazgo. En caso de respuesta afirmativa, se excluyó del protocolo. Todos los hallazgos fueron consignados al pie del informe tocoginecológico y se sugirió su confirmación con estudios específicos, realizados con la preparación correspondiente para cada caso. Se hizo un registro fotográfico de cada hallazgo y se concluyó el examen con una foto del epigastrio, para evaluar el tiempo transcurrido entre la última foto obstétrica y la finalización del estudio.

RESULTADOS
Fueron evaluadas 280 pacientes. Cuarenta y una presentaron hallazgos anormales, lo que corresponde al 14,64 %. Solo dos pacientes presentaron mas de un hallazgo anormal, totalizando así 43 hallazgos anormales.
La muestra estudiada se conforma con dos grupos, a saber: uno de 175 pacientes ginecológicas y otro de 105 pacientes obstétricas. Se registraron hallazgos anormales en 25 pacientes ginecológicas (14,28 %) y en 16 obstétricas (15,23%). Solo una paciente de cada grupo presentó mas de un hallazgo anormal. Una embarazada presentó esplenomegalia y litiasis vesicular. Una paciente ginecológica presentó esplenomegalia y esteatosis hepática difusa. La edad promedio de las embarazadas fue 29,3 años, con un rango de 17 a 45 años. La paridad promedio de estas fue menor de 1 (0,75), con un rango de 0 a 5 partos previos. Cuatro embarazadas tenían 40 o mas años de edad. La edad promedio de las pacientes ginecológicas fue de 38,5 años, con un rango de 11 a 74 años de edad.
En el grupo de embarazadas se identificaron tres hallazgos, que involucraban a otros tantos órganos. En orden de frecuencia fueron esplenomegalia, litiasis vesicular e hidronefrosis unilateral. Esta secuencia se observó, también, en el grupo ginecológico. Aquí, sin embargo, el segundo órgano mas afectado no fue la vesícula biliar sino el riñón ya que, además de hidronefrosis unilateral, fueron identificados quistes parapiélico y parenquimatoso e hidronefrosis bilateral. Los restantes hallazgos de este grupo fueron hepáticos.
El único órgano evaluado que no registró ningún hallazgo fue el páncreas.
El tiempo extra que demandó cada estudio fue inferior a tres minutos en todos los casos. El horario de finalización de consultorio no se demoró mas de lo habitual.

COMENTARIOS
Del análisis de los datos obtenidos se infiere que la prevalencia de patología abdominal asintomática, ecográficamente evidenciable, podría ser superior al 15 %.
No se puede concluir categóricamente en ese concepto, porque el presente estudio adolece de, al menos, dos limitaciones. La primera de orden metodológico, ya que la muestra no es producto del azar sino arbitraria. La segunda es inherente al propio protocolo de estudio, que incluyó específicamente a pacientes sin preparación digestiva previa porque no se intentó determinar la prevalencia de hallazgos anormales (para ello las pacientes deberían haberse citado en condiciones ideales), sino que se trató de demostrar que los denominados hallazgos abdominales existen y son fácilmente evidenciables sin requisitos de preparación.
En la investigación bibliográfica del tema, no se encontró ningún artículo que incluyera la exploración metódica de tantos órganos, en pacientes asintomáticas. La mayoría relacionan los hallazgos de un determinado órgano con el embarazo. Un grupo mexicano (2) estudió la vesícula durante los tres trimestres del embarazo y concluyó que este procedimiento se debía incluir como rutina con la ecografía obstétrica. Llaman la atención algunas similitudes de ese informe con el presente estudio. Ellos evaluaron 292 embarazadas, encontraron litiasis en 41 pacientes (14,04%) y otros hallazgos vesiculares en 6 pacientes (2,04%).
Mas recientemente, otro grupo mexicano (3) comunicó su experiencia en el diagnóstico y manejo del hígado graso agudo en el embarazo. Estos investigadores, al igual que Usta y col. (4), emplearon también Tomografía Computada (TC). Entre ambas series suman 26 casos, con resultados contradictorios en cuanto al aporte de la ecografía y la TC. De todas formas, las tres esteatosis del presente estudio se observaron en pacientes ginecológicas. El hígado graso agudo del embarazo es una grave complicación clínica propia del tercer trimestre, que no es objeto de este estudio.
Maikranz y col. (5) afirman que las litiasis renales son mas frecuentes durante el tercer trimestre y en multíparas. Esto coincidiría con los resultados de esta serie, en la cual no se encontró litiasis renal durante los dos primeros trimestres en pacientes mayoritariamente nulíparas o primíparas. En cambio, Cietak y Newton (6) no encuentran diferencias entre paridad y edad gestacional.
Aunque la patología pelviana no es objeto de este estudio, porque en la serie se incluyen tanto pacientes ginecológicas como embarazadas, cabe destacar que la patología ginecológica constituye el hallazgo mas frecuente en ecografía obstétrica (7).
La ecografía biliar durante el embarazo es una herramienta diagnóstica, de probada eficacia, cuyas posibilidades vienen siendo estudiadas desde hace muchos años (8-9) pero que, en la práctica, su utilización se ve restringida a aquellos casos con un cuadro clínico característico de cólico biliar, generalmente secundario a una litiasis hasta ese momento desconocida. Esto podría prevenirse implementando un rastreo biliar sistemático al momento de practicarse una ecografía ginecológica, para posibilitar el diagnóstico oportuno y su correspondiente tratamiento previo a la concepción.
En una muy reciente publicación, Suarez y col. (10) evalúan los mismos órganos que en este estudio, pero en pacientes con dolor abdominal y preeclampsia. Ellos encuentran hepatomegalia, signo del halo periportal, ecoestructura hepática heterogénea como “cielo estrellado”, hematoma subcapsular, cápsula de Glisson y pared vesicular engrosadas, ascitis y derrame pleural. Todos estos hallazgos relacionados con el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia). No detectaron ninguna anormalidad en páncreas, riñones ni bazo.
Mas allá de las limitaciones del estudio, queda demostrado que operativamente es factible completar la ecografía tocoginecológica con un rastreo hepato bilio espleno pancreático y que dicho rastreo puede arrojar resultados positivos. Sin embargo, un resultado negativo no excluye patología. Por lo tanto, se propone adoptar esta práctica como rutina exploratoria consignando únicamente los datos positivos, cuando los hubiere, y aclarando que deben ser corroborados con estudios específicos.

REFERENCIAS
1) Visscher HC. El ginecoobstetra y la atención primaria. En: Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Ed. Interamericana. México 1995;(1):199-204
2) Alba-Quintanilla F, Posadas-Robledo FJ. Evaluación ecográfica de la vesícula biliar durante el embarazo. Ginecol Obstet Mex 1997 Feb;65:39-42
3) Cejudo Carranza E, Helguera Martinez A, Garcia Caceres E. Hígado graso agudo en el embarazo. Experiencia de 7 años. Ginecol Obstet Mex 2000 May;68:191-7
4) Usta IM, Barton JR, Amon EA, Gonzalez A, Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy: an experience in the diagnosis and management of fourteen cases. Am J Obstet Gynecol 1994 Nov;171(5):1342-7
5) Maikranz P, Coe FL, Parks JH, Lindheimer MD. Nephrolithiasis and gestation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987 Dec;1(4):909-19
6) Cietak KA, Newton JR. Serial quantitative maternal nephrosonography in pregnancy. Br J Radiol 1985 May;58(689):405-13
7) Fleischer AC, Shah DM, Entman SS. Sonographic evaluation of maternal disorders during pregnancy. Radiol Clin North Am 1990 Jan;28(1):51-8
8) Machi J, Sigel B, McGarth EC, Beitler JC, Ramos JR, Work BA Jr. Operative ultrasonography in the biliary tract during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1985 Feb;160(2):119-23
9) Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992 Dec;21(4):803-15
10) Suarez B, Alves K, Senat M, Fromageot J, Fischer C, Rosenberg P, Ville Y. Abdominal Pain and Preeclampsia. Sonographic Findings in the Maternal Liver. J Ultrasound Med 2002 Oct;21(10):1077-83